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Obstetricia / Ginecología
El efecto postfertilización de la
contracepción hormonal de emergencia
Por los doctores
Chris Kahlenborn, Joseph B. Stanford y Walter L. Larimore
OBJETIVOS : Evaluar la posibilidad de efectos
después de la fertilización en los contraceptivos de emergencia (CE) más usados
en los Estados Unidos y explorar el impacto ético de esta posibilidad.
ORIGEN DE LA INFORMACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS: Se hizo una
revisión del MEDLINE (1966-noviembre 2001) para identificar todos los artículos
pertinentes en el idioma inglés. Se hizo una revisión mayor de la sección de
referencias para identificar artículos adicionales relacionados. Los términos
buscados incluyen: contracepción de emergencia, contracepción postcoital,
efectos después de la fertilización, Régimen de Yuzpe, levonorgestrel, Plan B.
SÍNTESIS: Los dos métodos más comunes de
contracepción de emergencia (CE) hormonal en Estados Unidos son el Régimen de
Yuzpe (dosis altas de ethinyl estradiol con dosis altas de levonorgestrel) y el
Plan B (dosis altas de levonorgestrel). Ambos métodos algunas veces impiden la
ovulación, pero también pueden actuar reduciendo la posibilidad de implantación
debido a sus efectos adversos en el endometrio (efecto postfertilización). La
evidencia disponible es moderadamente fuerte, así el contraceptivo hormonal se
haya usado en la etapa preovulatoria, ovulatoria o postovulatoria del ciclo
menstrual.
CONCLUSIONES: Basándose en la
evidencia teórica y la evidencia empírica, el Régimen de Yuzpe y el Plan B actúan a veces
causando efectos en la postfertilización, independientes de la etapa del ciclo
menstrual en el que se hayan usado. Estos hallazgos tienen implicaciones
potenciales en las áreas de permiso de los pacientes para tratamientos,
protocolos del departamento de emergencia y cláusulas de conciencia.
PALABRAS CLAVE: Contracepción,
levonorgestrel, efecto postfertilización.
Ann Pharmacother 2002;36:465-70.
La contracepción de emergencia (CE) consiste en hormonas
o dispositivos intrauterinos usados dentro de las 72 horas de contacto sexual,
con el intento de prevenir el embarazo. En los '60 y '70, las mujeres usaron
como contracepción de emergencia (CE), dosis altas de estrógenos como el
diethylstilbestrol.1 Este tratamiento fue reemplazado en
1974 por una combinación de dosis altas de contraceptivos orales (CO) (es
decir, ethinyl estradiol/levonorgestrel), usados en un intervalo de 12 horas
(Régimen de Yuzpe).2 Años después se estableció el
"Plan B", que consistía en dos tabletas de levonorgestrel. El dispositivo
intrauterino, el danazol (danocrina) y el mifepristone también han sido
estudiados y promovidos como contraceptivos de emergencia, pero el Régimen de
Yuzpe continúa siendo el más usado en EE.UU. y Europa. 3
La pregunta de si los contraceptivos hormonales de
emergencia (CE) a veces actúan después de la fertilización para prevenir la
implantación; lo cual es un efecto postfertilización (es decir, un aborto
temprano); es importante y podría tener extensas implicaciones debido a las
diferentes actitudes con respecto a su uso y a los asuntos que se relacionan
con este, tales como el consentimiento informado, los protocolos de los
departamentos de emergencia en casos de violación y las cláusulas de objeción
de conciencia. El efecto postfertilización se refiere a cualquier efecto que
reduzca el tiempo de vida del embrión luego de la fertilización, usualmente
antes de conocerse clínicamente el embarazo. Nosotros usamos el término de
postfertilización como aborto temprano. Reconocemos que algunos médicos, genetistas
y expertos en ética4 han definido arbitrariamente que la
vida humana empieza luego de la implantación, abriendo la puerta a la
posibilidad del aborto antes de la implantación. Sin embargo, nos adherimos a
la definición tradicional de embarazo: "el proceso gestacional, que
incluye el crecimiento y desarrollo dentro de la mujer, de un nuevo individuo a
partir de la concepción, pasando por la vida embrionaria, la fetal y el
nacimiento", en cuya definición la concepción es "el comienzo del embarazo,
el cual generalmente se considera es el instante en el que el espermatozoide
entra en el óvulo y se forma un cigoto viable." 5
En una revisión previa6 del mecanismo de
acción de los CO, nosotros concluimos que actúan a veces a través del efecto postfertilización. Es
decir, después de la fertilización y antes de que se pruebe clínicamente el
embarazo. Sin embargo, el Régimen de Yuzpe y el Plan B tienen diferentes dosis
y tiempos de uso que pueden resultar en diferentes acciones en el sistema
reproductivo. Este artículo revisa datos sobre el Régimen de Yuzpe y el Plan B,
con respecto a sus mecanismos de acción y las potenciales implicaciones éticas
de estos mecanismos.
Mecanismos de
acción
El PDR (Physicians’
Desk Reference)7 establece que "las píldoras
contraceptivas de emergencia (los CE)... actúan principalmente impidiendo la ovulación. Puede que actúen alterando el transporte del
espermatozoide o del óvulo, y/o alterando el endometrio (inhibiendo así la
implantación)." The Medical Letter2,8
publicó lo siguiente sobre los CE hormonales: "Algunos estudios han
demostrado alteración del endometrio, lo cual sugiere que también podrían
interferir con la implantación del óvulo fertilizado, pero otros estudios no
han encontrado esos efectos." Por lo tanto las preguntas éticas críticas
son: ¿El uso del Régimen de Yuzpe o del Plan B causa un efecto
postfertilización; es decir, el uso de los CE hormonales a veces provoca un
aborto temprano al alterar las propiedades receptoras del endometrio? ¿Puede
dicho efecto ocurrir cuando los CE se usan en la fase preovulatoria del ciclo,
u ocurre el efecto postfertilización sólo cuando se utilizan los CE en la fase
ovulatoria o postovulatoria?
EFECTOS EN LA OVULACIÓN
Tabla #1. Estudios más
importantes de la eficacia del Régimen de Yuzpe en la contracepción de
emergencia |
||||
|
Embarazo
a (n) |
|
||
Referencias |
Pts.
(n) |
Observados |
Estimados |
Eficacia
b (%) |
Hertzen et Van
Look (1998)12 |
997 |
31 |
72 |
56,9 - 67,4 |
Webb et coll.
(1992)13 |
191 |
5 |
11,29 |
55,7 - 65,9 |
Zuliani et coll.
(1990)14 |
407 |
9 |
28,74 |
68,7 - 75,1 |
Yuzpe et coll.
(1982)15 |
692 |
11 |
30,9 |
64,4 - 86,8 |
Ho et Kwan
(1993)16 |
341 |
9 |
21,958 |
59,0 - 63,7 |
Glasier et coll.
(1992)17 |
398 |
4 |
23 |
82,6 - 83,1 |
Van Santen et
Haspels (1985)18 |
235 |
1 |
11 |
90,9 - 80,7 |
Percival-Smith
et Abercrombie (1987)19 |
612 |
12 |
40,174 |
70,1 - 75,4 |
a. Número actual
de embarazos y estimado de embarazos que deberían de haber ocurrido si el
Régimen de Yuzpe no hubiera tenido efecto, para cada estudio en que el
régimen de Yuzpe ha sido usado. b. Eficacia
calculada basada en los embarazos observados y estimados dados en esta tabla
(primer número) y la eficacia basada en los estimados de Trusell (20)
(segundo porcentaje de la figura). |
A menudo se afirma que el uso de los CE impide
consistentemente la ovulación. En estudios iniciales hechos por Carr y otros9
se encontró que los niveles de hormonas estradiol, progesterona, hormona
luteinizante (LH), y las concentraciones de hormonas que estimulan los
folículos (FSH), disminuían significativamente cuando se empezaban a usar los
contraceptivos orales (CO). Debido a que un aumento de la hormona LH es
necesario para la ovulación, este resultado ha sido usado como evidencia de que
los contraceptivos orales (CO) inhiben la ovulación. Sin embargo este artículo
original escrito por Carr et al en 1979, no puede ser extrapolado al Régimen de
Yuzpe o al Plan B por varias razones. Primero porque el artículo fue escrito en
1979, cuando las dosis de estrógeno en los CO eran mayores que las dosis de los
CO que se usan ahora. Además, usar las dosis altas de hormonas a mediados del
ciclo es diferente de usarlas por 21 días en un ciclo de 28 días. Segundo, los
descubrimientos publicados se basaron en estudios de sólo cuatro mujeres, por
ello los datos de este estudio no pueden ser usados hoy para establecer que el
uso de los CO o los CE hormonales impiden la ovulación consistentemente.
Los datos de otros ensayos hormonales confirman que los CE no suprimen
consistentemente la ovulación. En un estudio del Régimen de Yuzpe10
que examinó varios marcadores de la ovulación se notó, que el pico de
concentración de la LH ocurrió dentro de los 4 días después del tratamiento en
5 de 9 mujeres estudiadas, con un aumento subsecuente de progesterona, lo cual
sugiere que la ovulación ya había ocurrido. Otro estudio más reciente11
usando con marcadores hormonales en la orina , encontró el pico de la LH dentro
de un día de tratamiento con el Régimen de Yuzpe en 2 de 8 mujeres con un
aumento subsecuente de progesterona.
EFECTOS DE LA CONTRACEPCIÓN HORMONAL DE EMERGENCIA (CE) EN
LA FASE PREOVULATORIA
La Tabla 1 12-20 describe los
estudios principales que han analizado el uso de los CE hormonales. Se estima
que la eficacia tiene un rango de 56.9-90.9%, y el estudio más grande12
muestra una eficacia del 56.9%. La eficacia es el porcentaje de la reducción en
la taza de embarazo de las mujeres que usan los CE, comparada con el estimado
del porcentaje de mujeres que no los usaron. Estas tasas son calculadas de
datos secundarios que no se han establecido por estudios randomizados,
controlados y prospectivos. (Apéndice I 3,20-28.) Este estudio12
de la Organización Mundial de la Salud, encontró que en un grupo de cerca de
400 mujeres, 6 de las que usaron el Régimen de Yuzpe en la fase preovulatoria,
resultaron embarazadas. (Se esperaban 10 si no se daban los CE.) Por añadidura,
dos mujeres que usaron el Plan B en la fase preovulatoria quedaron embarazadas
(de 11 que se esperaban). El período preovulatorio es el período en el ciclo
menstrual que ocurre más de 3 días antes del día en que se espera ocurra la
ovulación. Ese día en este estudio se estimó que era el día 14 antes del inicio
del próximo ciclo menstrual. Aunque ésta es una definición imprecisa que podría
no estar totalmente correcta, es la mejor definición disponible para estos
estudios. Por añadidura, Glasier17 presentó dos casos de mujeres que
quedaron embarazadas después de usar el Régimen de Yuzpe, aunque su
progesterona estaba a un nivel menor de 1.5ng/ml.
Por lo tanto, por lo menos dos estudios12,17
han demostrado que la contracepción de emergencia hormonal (los CE), incluso en
la fase preovulatoria, no previene consistentemente el embarazo y, por
definición permite la ovulación en esos casos. Algunos han especulado29
que si la ovulación no se inhibe, otros mecanismos como el cambio en el moco
cervical o la alteración en la trompas de falopio durante el transporte del
esperma o del embrión, pueden tener un rol. Sin embargo, no existen datos
clínicos que puedan directamente comprobar la teoría sobre estos mecanismos. En
contraste, sí existen datos que prueban directamente los efectos potenciales de
la contracepción de emergencia en la implantación.
EFECTOS EN LA IMPLANTACIÓN
Los contraceptivos orales (CO) afectan
adversamente el proceso de la implantación6, lo cual tiene implicaciones para el
Régimen de Yuzpe y el Plan B, porque ellos están compuestos por las mismas
hormonas contenidas en los actuales contraceptivos orales (CO). Los CO afectan
las integrinas, un grupo importante de moléculas de adhesión que han tenido un
rol en el área de la fertilización y la implantación. Somkutim et al 30 afirman: "Estas alteraciones del
epitelio estromal y la integrina sugieren, que la receptividad del útero está
comprometida y ese es uno de los mecanismos de acción contraceptiva."
Además de ello las prostaglandinas son críticas para la implantación pero el
uso de lo contraceptivos orales (CO) disminuye la cantidad de prostanglandinas
disponibles para la implantación.31,32 Finalmente es bien conocido el
hecho de que los contraceptivos disminuyen el grosor del endometrio, lo cual ha
sido verificado por la resonancia magnética33,34 y un endometrio más delgado
hace la implantación más difícil35-39 Es posible que el uso de la
contracepción de emergencia tenga los mismos efectos en el endometrio, ya que
se trata de los mismos componentes de los contraceptivos orales. Un número de
estudios apoya esta hipótesis y muestran cambios en la histología del
endometrio1,40 o en los niveles uterinos de receptores de hormonas41,
los cuales persisten por días después de haber usado el Régimen de Yuzpe. Todos
estos hallazgos sugieren que el uso del Régimen de Yuzpe afecta
desfavorablemente al endometrio.
Además de la evidencia teórica de que
el uso de los CE está relacionado con los efectos adversos en el endometrio que
impiden la implantación; Hertzen y Van Look12 encontraron que el uso del Régimen
de Yuzpe y del Plan B redujo el número de embarazos que se esperaba ocurrieran
cuando se usaron en fases ovulatorias (17- 13 días antes del siguiente ciclo
menstrual), así como en la fase preovulatoria (como hemos dicho antes). En los
grupos que han usado el Régimen de Yuzpe en la fase ovulatoria, ocurrieron 17
embarazos (54 se esperaban si no se hubieran administrado los CE), mientras que
siete ocurrieron en la fase postovulatoria (se esperaban 11). En el grupo que
usó el Plan B, 7 embarazos ocurrieron (se esperaban 53) en la fase ovulatoria;
mientras que dos ocurrieron en la fase postovulatoria (se esperaban 10). Estos
datos son consistentes con la hipótesis de que los contraceptivos hormonales
tienen un efecto postfertilización en el endometrio. En el caso del uso de la
contracepción de emergencia en la fase ovulatoria, todavía es posible que otros
mecanismos puedan tener un rol (es decir, un cambio en la viscosidad del mucus
o la alteración del transporte en la trompa del esperma, el óvulo o el
embrión). Sin embargo, no encontramos suficiente información que apoye estas
teorías.
¿
Aumento del riesgo de embarazo ectópico ?
Uno de los resultados del efecto postfertilización de los
CE hormonales puede ser un aumento de la cantidad de embarazos ectópicos. Si
las acciones de los CE en la trompa de falopio y el endometrio no tuvieran
efectos postfertilización, entonces la reducción en la tasa de embarazos
intrauterinos (EI) en mujeres que toman contraceptivos de emergencia (CE),
debería ser proporcional a la reducción en la tasa de embarazos ectópicos (EE)
en mujeres que toman contraceptivos orales (CO). Sin embargo, puesto que el
efecto de los contraceptivos hormonales de emergencia es incrementar la tasa de
EE/EI, esto indicaría que uno o más efectos de postfertilización estarían
ocurriendo6.
La proporción de embarazos ectópicos es poco menos del 2% 42. En el único estudio que conocemos acerca de los CE
hormonales y los embarazos ectópicos, Kubba y Guillebaud 43 notaron que en
715 mujeres que usaron el Régimen de Yuzpe ocurrieron 17 embarazos, incluyendo
un embarazo ectópico (es decir, una tasa de embarazo ectópico del 5.9%),
apoyando así la posibilidad de uno o más efectos postfertilización. Sin
embargo, la confirmación de dicho efecto necesitará una serie más larga de
estudios de embarazos en pacientes que toman la contracepción de emergencia,
para determinar si la proporción de embarazos ectópicos es realmente más alta
que en aquellas mujeres que no han usado contraceptivos de emergencia.
Contribución relativa del efecto
postfertilización
Como mencionamos anteriormente dos estudios pequeños10,11
han sugerido que la contracepción de emergencia puede inhibir la ovulación en
el 55-75% de los casos. Bajo la muy optimista presunción de que los CE
hormonales impiden la ovulación en el 87.5% de los casos, Trussell y Raymond 44 estimaron que los mecanismos "que no impiden la
ovulación constituyen entre el 13-38% de la efectividad estimada del Régimen de
Yuzpe." Este rango es mayor que el 12.5% porque los CE hormonales a menudo
se usan durante la ovulación o después, cuando por definición otros mecanismos
que no son para prevenir la ovulación, están en efecto. El mecanismo más
probable es el efecto postfertilización porque afecta el endometrio.
Resumen e implicaciones
La evidencia apoya la afirmación de que el uso de la
contracepción de emergencia (CE) no siempre inhibe la ovulación, aunque se use
en la fase preovulatoria. El hecho es que pueden alterar desfavorablemente el
endometrio en cualquier época del ciclo en que se usen, y el efecto persiste
varios días. Las tasas reducidas de embarazos comparadas con el número de
embarazos que se esperaba ocurrieran en mujeres que usan los CE en la fase
preovulatoria, ovulatoria o postovulatoria, están relacionadas con un efecto
postfertilización, lo cual puede ocurrir cuando se usan los CE en cualquiera de
estos ciclos menstruales.
Esta interpretación de la literatura tiene importantes
consecuencias debido al debate en el uso de los CE.45 Por ejemplo,
muchos estados tienen leyes con cláusulas de conciencia en las cuales el
personal médico (médicos, enfermeras, farmacéuticos y otro personal médico) no
pueden ser obligados a participar en abortos quirúrgicos o químicos, ni a
referir a nadie para que obtenga un aborto. Por lo tanto, este efecto
postfertilización puede tener implicaciones legales para los proveedores de la
salud que recetan o tienen objeciones en recetar estos fármacos.
Los protocolos de los departamentos de emergencia también
podrían estar afectados por la evidencia de este efecto postfertilización. Por
ejemplo, los departamentos de emergencia de hospitales católicos usualmente no
permiten los CE o tienen un uso limitado de ellos (por ejemplo, sólo como
preovulatorio)45. Los hospitales católicos que
permiten el uso de los CE en la etapa preovulatoria podrían querer revisar sus
políticas si es que es cierto que no hay un efecto totalmente antiovulatorio y
existe la posibilidad de un efecto postfertilización, aunque se usen los CE
antes de la ovulación. Muchos de los hospitales seculares tienen menos límites
en lo que concierne al uso de los CE, sobretodo para los protocolos de
violación. De todos modos, la evidencia del efecto postfertilización en el uso
de los CE es importante para que los médicos puedan tomar decisiones morales de
recetar o no una droga que puede causar un aborto temprano.
Nuestras conclusiones tienen limitaciones potenciales.
Puesto que no existen estudios al azar en mujeres que están usando los CE,
nuestras conclusiones están basadas en series de casos reportados. Sin embargo,
ésta es la mejor información en el uso de los CE que está disponible. También
asumimos que basados en nuestras conversaciones con médicos y otras personas a
través del país, muchos médicos y pacientes estarán preocupados por el posible
efecto postfertilización. Aunque existen evidencias que apoyan nuestra
hipótesis45,46 son necesarias más investigaciones científicas.
Sin embargo, debería incluirse esta información cuando se obtiene el
consentimiento de los pacientes, para que estén alertas de estas opciones y
complicaciones y puedan decidir, basándose en la información que ya está
disponible.
Independientemente de las creencias personales del doctor
o el proveedor de la salud sobre el mecanismo de acción de los CE, los
pacientes tienen el derecho de ser informados sobre lo concierne a sus
creencias y valores. Algunas personas nos han sugerido que hasta no estar
seguros del efecto postfertilización de los CE, esta información no debería ser
incluida en el consentimiento informado. Sin embargo, los efectos dañinos que
ocurren raras veces, pero que son importantes, constituyen una parte esencial
de otras discusiones sobre el consentimiento informado en la medicina, principalmente
cuando el paciente considera importante esa posibilidad de riesgo que apenas
ocurre. Un ejemplo de ello es el caso del uso de anestesia. Existen muy pocas
muertes debido a la anestesia que se les administra a los pacientes para las
cirugías. Se considera algo apropiado y legalmente necesario que se informe al
paciente de la posibilidad de muerte antes de someterse a ellas, por lo
importante que es este riesgo. Por lo tanto, para la mujer a quien le importa
la muerte provocada de un cigoto o un embrión, el no discutir con ella la
posibilidad de que ocurra esta pérdida, aunque dicha posibilidad sea remota,
sería un fallo en obtener su consentimiento informado. Por añadidura,
basándonos en la documentación que examinamos en este artículo, según parece,
el efecto de los CE postfertilización es más común de lo que reconocen la
mayoría de los médicos y los pacientes. Esto es particularmente cierto debido a
que en los estudios que se han realizado hasta la fecha, es más común que las
mujeres pidan el tratamiento (los CE) después de haber tenido relaciones
sexuales alrededor del momento de la ovulación, que después de tener relaciones
sexuales antes de ésta.44
Algunas personas nos han asegurado que el poner mucho
énfasis en los efectos postfertilización podría hacer que las mujeres no elijan
los CE y esto podría aumentar el número de embarazos no deseados. Sin embargo,
ambas opiniones no toman en cuenta el valor del derecho de la mujer a tomar
decisiones, basándose en el consentimiento informado. Durante las
conversaciones con el paciente sobre el consentimiento informado, puede que no
sea buena idea el poner demasiado énfasis en la posibilidad de un sólo riesgo.
Sin embargo, el no mencionar ese posible riesgo sería fallar en obtener un
adecuado consentimiento informado. Por lo tanto, se debe de hablar sobre el
riesgo potencial de efectos postfertilización, y se debe de incluir dicha
información dentro de la evidencia médica que está disponible.
Un verdadero consentimiento informado exige la
comprensión de la paciente y del medico, la divulgación de esta información y
el reparto de las interpretaciones. Si un mecanismo postfertilización de la
contracepción de urgencia hormonal viola los valores morales de una mujer, el
fallo de un medico o del proveedor de tratamiento, esta información eliminaría
la probabilidad que el consentimiento de la mujer fuera realmente informado.
Finalmente, opinamos que existe potencialmente la
posibilidad de un impacto sicólogico negativo en mujeres que valoran la vida
humana a partir de la concepción. No se les ha ofrecido un verdadero
consentimiento informado sobre el uso de los CE, y se enteran luego de usarlos
sobre sus posibles efectos postfertilización. Esto podría ocasionarles
desencanto, culpa, tristeza, miedo, ira o depresión; o la sensación de haber
sido violentadas por su proveedor de salud. La literatura médica no apoya la
hipótesis de que a ningún paciente le importan los efectos postfertilización.
45,47-49
El doctor Chris Kahlenborn MD trabaja en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Altoona y del
Hospital Bon Secours en Altoona, Pennsylvania. Su e-mail es: kahlen@alt3.com
El
doctor Joseph B Stanford MD MSPH, es profesor
asistente del Departamento de Familia y Medicina Preventiva de la Universidad
de Utah, Salt Lake City, Utah.
El
doctor Walter L Larimore MD, es profesor
clínico asociado de Medicina Comunitaria y de Familia de la Universidad de
South Florida en Tampa, Florida.
Los autores agradecen a Dorothy Dugandzic BS y Walt Severs PhD su ayuda
técnica.
Referencias
1. Yuzpe AA, Thurlow
HJ, Ramzy I, Leyshon JI. Post coital contraception -- a pilot study. J Reprod
Med 1974; 13: 53-8.
2. Plan B: a progestin
only contraceptive. Med Lett 2000; 42: 10. 3. LaValleur J. Emergency
contraception. Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 817-39.
4. Hughes EC, ed.
Committee on terminology, American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstetric-gynecological terminology. Philadel-phia: FA Davis, 1972.
5. Mosby’s medical,
nursing, & allied health dictionary. 6th ed. Philadel-phia: Mosby, 2002.
6. Larimore WL,
Stanford J. Postfertilization effects of oral contraceptives and their
relationship to informed consent. Arch Fam Med 2000; 9: 126-33.
7. Physicians’ desk
reference. 54th ed. Montvale, NJ: Medical Economics, 2000: 1335.
8. An emergency
contraceptive kit. Med Lett 1998; 40: 102-3. 9. Carr BR, Parker CR, Madden JM,
MacDonald PA, Porter JC. Plasma levels of adrenocorticotropin and cortisol in
women receiving oral con-traceptive steroid treatment. J Clin Endocrinol Metab
1979; 49: 346-9.
10. Ling WY, Robichaud A, Zayid I,
Wrixon W, MacLeod SC. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol
combination in postcoital con-traception. Fertil Steril 1979; 32: 297-302.
11. Swahn LM, Westlund P,
Johannisson E, Bygdeman M. Effect of post-coital contraceptive methods on the
endometrium and the menstrual cy-cle. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:
738-44.
12. Hertzen H, Van Look PFA.
Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimenof
combined oral contraceptives for emergen-cy contraception. Lancet 1998; 352:
428-33.
13. Webb AMC, Russell J, Elstein M.
Comparison of Yuzpe regimen, danazol, and mifepristone (RU 486) in oral
postcoital contraception. BMJ 1992: 305; 927-31.
14. Zuliani G, Colombo UF, Molla R.
Hormonal postcoital contraception with an ethinylestradiol-norgestrel
combination and two danazol regimens. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;
37: 253-60.
15. Yuzpe AA, Smith RP, Rademaker
AW. A multicenter clinical investigation employing ethinyl estradiol combined
with dl-norgestrel as a post-coital contraceptive agent. Fertil Steril 1982;
37: 508-13.
16. Ho PC, Kwan MSW. A prospective
randomized comparison of levo-norgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital
contraception. Hum Re-prod 1993; 8: 389-92.
17. Glasier A, Thong KJ, Dewar M,
Mackie M, Baird DT. Mifepristone (RU-486) compared with high-dose estrogen and
progestogen for emergency postcoital contraception. N Engl J Med 1992; 327:
1041-4.
18. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison
of high-dose estrogens ver-sus low-dose ethinylestradiol and norgestrel
combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril
1985; 43; 206-
19. Percival-Smith RK, Abercrombie
B. Postcoital contraception with dl-norgestrel/ ethinyl estradiol combination:
six years experience in a student medical clinic. Contraception 1987; 36:
287-93.
20. Trussell J, Rodriguez G,
Ellertson C. Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of
emergency contraception. Contraception 1999; 59: 147-51.
21. Glasier A. Emergency
contraception. Br Med Bull 2000; 56: 729-38. 22. Dixon GW, Schlesselman JJ, Ory
HW, Blye RP. Ethinyl estradiol and conjugated estrogens as postcoital
contraceptives. JAMA 1980; 244: 1336-9.
23. Schwartz D, Mayaux MJ,
Martin-Boyce A, Czyglik F, David G. Donor insemination: conception rate
according to cycle day in a series of 821 cycles with a single insemination.
Fertil Steril 1979; 31: 226-9.
24. Barrett JC, Marshall J. The
risk of conception on different days of the menstrual cycle. Popul Stud 1969;
23: 455-61.
25. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird
DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on
probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of baby. N Engl J
Med 1995; 333: 1517-21.
26. Hacker NF, Moore JG. Essentials
of obstetrics and gynecology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998.
27. Diamond EF. Ovral in rape
protocols. Ethics Medics 1996; 21( 10): 2.
28. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD.
The timing of the "fertile window" in the menstrual cycle: day
specific estimates from a prospective study. BMJ 2000; 321: 1259-62.
Apéndice 1. Crítica de la
eficacia de la contracepción de urgencia.
La medida de la eficacia es importante para la análisis de la probabilidad
de un efecto post fertilización. Por ejemplo, si la utilización de la
contracepción de urgencia tuviera una tasa de eficacia de 0%, la cuestión de
una acción postfertilización seria sin objeto. El uso de la contracepción de
urgencia ha sido autorizado por la Food and Drug Administation en la ausencia
de un estudio prospectivo y randomizado (con una muestra de casos tomados al
azar)3.21 en cuanto a su eficacia. En realidad su eficacia fue
juzgada a partir de estudios que hemos examinado en este articulo. Hemos tomado
en cuenta las tasas de eficacia basadas sobre datos brutos comparando las a las
estimaciones calculadas por Trussel et coll.20 Para cada uno de los
8 estudios presentados en la Tabla #1. Trussel et coll. han utilizado estas
ultimas estimaciones para calcular una tasa de efectividad global de 74,1%,
mientas los datos brutos dan una tasa de 65,7%.
En estos estudios, las tasas de embarazos de la cohorte estaban comparadas
con las tasas de embarazos estimadas a partir de controles históricos.
Precisamente, las tasas de referencia de los embarazos estaban fundadas sobre
el procedimiento desarrollado en el estudio de Dixon,22 que estimaba
la tasa supuesta de embarazos en las mujeres con una sola unión sexual en un
día preciso del ciclo menstrual. Dixon fundo la probabilidad de embarazo por
día especifico según 2 estudios principales: Schwartz et coll ; (1979)23
et Barret et Marshall (1969)24. En los análisis posteriores, Trussel
et coll. Han abandonado el estudio de Schwartz que estaba basado en la
inseminación artificial y han añadido otro grupo de control histórico a partir
de un grupo de mujeres intentando obtener un embarazo en Carolina del Norte ,en
el principio de los anos 198025. Haciendo esto, Trussel et coll. no
han comparado en realidad un grupo y controles contemporáneos. Este problema de
concepción mayor podría volver inciertas las conclusiones de los estudios por
dos razones:
1.
En los anos 1960, la tasa de
infertilidad era mas baja que en los anos siguientes. Por ejemplo, « la
infertilidad ha aumentado de 177% entre las mujeres casadas de 20 a 24 anos de
edad entre 1965 y 1982.»26 Así podríamos esperar, en los controles
de Barrett, una tasa de infertilidad inferior a la de la cohorte estudiada (
mujeres utilizando la contracepción de urgencia). Ademas Wilcox et coll. han
constatado que « las mujeres estaban excluidas si tenían una enfermedad crónica
seria o si ellas o sus compañeros tenían un problema precedente de infertilidad
». Ninguno de estos casos de estudios contaba con detección de infertilidad. Así
que es probable que los dos estudios de referencia tenían una tasa de
infertilidad mas baja que los casos del estudio. En este caso los estudios
sobre el uso de la contracepción de urgencia utilizando controles históricos
como elementos de comparación podrían sobrestimar la eficacia de la
contracepción de urgencia sobre la prevención o el paro del embarazo.
2. El hecho de
elegir controles sobre mujeres que no intentaban utilizar contracepción de
urgencia para impedir un embarazo podría llevar con si diferencias que
afectarían los resultados. Por ejemplo controles (grupos de referencia) vienen
de los estudios de Barrett y Marshall24 que habían examinado 241
parejas que utilizaban un control natural de control de los nacimientos basado
en la temperatura del cuerpo. Ciertas mujeres intentaban obtener una
concepción, como las mujeres estudiadas por Willcox y coll.25 Se
sabia que ninguna estaba bajo el stress de una violación o del stress de otra
situación difícil. Mientras tanto las ocho cohortes citadas por Trussel
intentaban prevenir un embarazo o interrumpirlo, y tenían probablemente mas
stress emocional que el grupo de mujeres de referencia que deseaba un embarazo.
Si dos grupos de mujeres son estudiados, el primero deseando un embarazo, y el
otro no deseando lo y estando bajo el stress, la tasa de fertilidad puede
variar considerablemente, porque es posible que bajo el stress extremo, la
secreción hormonal induciendo la ovulación por la glándula pituitaria este
inhibida. Por ejemplo, Diamond27 citaba un estudio prospectivo en el
Minnesota sobre 4000 mujeres que habían sido violadas y entre cuales ninguna
había quedado embarazada. Lo que podría ser el signo de un cambio hormonal
endógeno con el cual los cuerpos de las mujeres inhiban la ovulación mientras o
poco después el momento de la violación.
3. Todos los
estudios sobre la contracepción de urgencia están basados sobre un momento
preciso de la ovulación comparado con la longitud del ciclo (por ejemplo al día
decimocuarto antes del ciclo menstrual siguiente). Sin embargo, la duración de
la fase luteal cambia mucho, de una a otra mujer, y en una misma mujer, incluso
con mujeres que tienen un ciclo menstrual regular.28 Así que afectar
probabilidades de concepción utilizando el concepto de « tal día comparado con
la ovulación » es impreciso.
Creemos que acerca
de las razones evocadas anteriormente las estimaciones de tasa de eficacia de
la contracepción de urgencia son muy hipotéticas y exigen una análisis mas
aguda.
29. Glasier A. Emergency postcoital contraception. N Engl J Med 1997;
337: 1058-64.
30. Somkuti
SG, Sun J, Yowell C, Fritz M, Lessey B. The effect of oral contraceptive pills
on markers of endometrial receptivity. Fertil Steril 1996: 65; 484-8.
31. Dawood YM. Ibuprofen and dysmenorrhea. Am J Med 1984; 77( 1A): 87-
94.
32. Bieglmayer C, Hofer G, Kainz C, Reinthaller A, Kopp B, Janisch H.
Concentration of various arachidonic acid metabolites in menstrual fluid are
associated with menstrual pain and are influenced by hormonal contraceptives.
Gynecol Endocrin 1995; 9: 307-12.
33. Brown HK, Stoll BS, Nicosia SV, Fiorica JV, Hambley PS, Clarke LP,
et al. Uterine junctional zone: correlation between histiologic findings and MR
imaging. Radiology 1991; 179: 409-13.
34. Demas BE, Hricak H, Jaffe RB. Uterine MR imaging: effects of
hormonal stimulation. Radiology 1986; 159: 123-6.
35. Abdalla HI, Brooks AA, Johnson MR, Kirkland A, Thomas A, Studd JW.
Endometrial thickness: a predictor of implantation in ovum recipients? Hum
Reprod 1994; 9: 363-5.
36. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN, Curole DN, Matulich EM. Relationship
of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovulation induction
cycles: effect of clomiphene citrate alone and with human menopausal
gonadotropin. Fertil Steril 1993; 59: 756-60.
37. Gonen Y, Casper RF, Jacobson W, Blankier J. Endometrial thickness
and growth during ovarian stimulation: a possible predictor of implantation in
in-vitro fertilization. Fertil Steril 1989; 52: 446-50.
38. Schwartz LB, Chiu AS, Courtney M, Krey L, Schmidt-Sarosi C. The
embryo versus endometrium controversy revisited as it relates to predict-ing
pregnancy outcome in in-vitro fertilization - embryo transfer cycles. Hum
Reprod 1997; 12: 45-50.
39. Shoham Z, Carlo C, Patel A, Conway GS, Jacobs HS. Is it possible to
run a succesful ovulation induction program based solely on ultrasound
monitoring: the importance of endometrial measurements. Fertil Steril 1991; 56:
836-41.
40. Ling WY, Wrixon W, Zayid I, Acorn T, Popat R, Wilson E. Mode of
action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital
con-traception. II. Effect of postovulatory administration on ovarian function
and endometrium. Fertil Steril 1983; 39: 292-7.
41. Kubba AA, White JO, Guillebaud J, Elder MG. The biochemistry of
human endometrium after two regimens of postcoital contraception: a
dl-norgestrel/ ethinylestradiol combination or danazol. Fertil Steril 1986; 45:
512-6.
42. Aboud A. A five-year review of ectopic pregnancy. Clin Exp Obstet
Gy-necol 1997; 24: 127-9.
43. Kubba AA, Guillebaud J. Case of ectopic pregnancy after postcoital
con-traception with ethinyloestradiol-levonorgestrel. Br Med J 1983; 287:
1343-4.
44. Trussell J, Raymond EG. Statistical evidence about the mechanism of
action of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Obstet Gynecol 1999;
93: 872-6.
45. Golden NH, Seigel WM, Fisher M, Schneider M, Quijano E, Suss A, et
al. Emergency contraception: pediatricians’ knowledge, attitudes and opinions.
Pediatrics 2001; 107: 287-92.
46. Spinnato JA. Mechanism of action of intrauterine contraceptive
devices and its relation to informed consent. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:
503-6.
47. Wilkinson J. Ethical problems at the beginning of life. In:
Wilkinson J, ed. Christian ethics in health care: a source book for Christian
doctors, nurses and other health care professionals. Edinburgh, Scotland:
Handsel Press, 1988: 176-208.
48. Ryder RE. Natural family planning: effective birth control supported
by the Catholic Church. BMJ 1993; 307: 723-6.
49. Tonti-Filippini N. The pill: abortifacient or contraceptive: a
literature re-view. Linacre Quarterly 1995; Feb: 5-28.
RÉSUMÉ
OBJECTIF : Évaluer
la possibilité d’un effet post-fécondation lié aux moyens de contraception
d’urgence hormonale les plus répandus aux États-Unis et étudier l’impact
éthique de cette possibilité.
SOURCES DE DONNÉES ET
DOCUMENTATION DE RÉFÉRENCE : Recherche dans la base de
données MEDLINE (de 1966 à novembre 2001) des articles pertinents en Anglais et
revue systématique de la bibliographie des articles afin d’identifier des
articles supplémentaires. Les critères de recherche incluaient les termes
contraception d’urgence, contraception post-coïtale, effet post-fécondation,
méthode de Yuzpe, lévonorgestrel, mécanisme d’action, Plan B.
RÉSUMÉ DES DONNÉES : Les
deux types de contraception d’urgence hormonale les plus utilisés aux
États-Unis sont la méthode de Yuzpe (fortes doses d’éthinylœstradiol et de
lévonorgestrel) et le "Plan B" (forte dose de lévonorgestrel seul).
Bien que ces deux méthodes bloquent parfois l’ovulation, elles pourraient aussi
agir en diminuant la probabilité de l’implantation par leur effet négatif sur
l’endomètre (effet post-fécondation). La preuve disponible d’un effet
post-fécondation est modérément forte, que la contraception d’urgence hormonale
soit utilisée en phase pré-ovulatoire, ovulatoire ou post-ovulatoire du cycle
menstruel.
CONCLUSIONS : Sur la
base des preuves théoriques et empiriques actuelles, la méthode de Yuzpe aussi
bien que le Plan B agissent vraisemblablement en provoquant parfois un effet
post-fécondation, quel que soit le moment du cycle menstruel où ils sont pris.
Ces découvertes ont des implications potentielles dans les domaines tels que le
consentement informé, les protocoles des services d’urgence et les clauses de
conscience.
SUMMARY
OBJECTIVE: To assess the possibility of a postfertilization effect in regard to the
most common types of hormonal emergency contraception (EC) used in the US and
to explore the ethical impact of this possibility.
DATA
SOURCES AND STUDY SELECTION: A
MEDLINE search (1966--November 2001) was done to identify all pertinent
English-language journal articles. A review of reference sections of the major
review articles was performed to identify additional articles. Search terms
included emergency contraception, postcoital contraception, postfertilization
effect, Yuzpe regimen, levonorgestrel, mechanism of action, Plan B.
DATA
SYNTHESIS: The 2 most common types of
hormonal EC used in the US are the Yuzpe regimen (high-dose ethinyl estradiol
with high-dose levonorgestrel) and Plan B (high-dose levonorgestrel alone).
Although both methods sometimes stop ovulation, they may also act by reducing
the probability of implantation, due to their adverse effect on the endometrium
(a postfertilization effect). The available evidence for a postfertilization
effect is moderately strong, whether hormonal EC is used in the preovulatory,
ovulatory, or postovulatory phase of the menstrual cycle.
CONCLUSIONS:
Based on the present theoretical and empirical
evidence, both the Yuzpe regimen and Plan B likely act at times by causing a
postfertilization effect, regardless of when in the menstrual cycle they are
used. These findings have potential implications in such areas as informed
consent, emergency department protocols, and conscience clauses.
Este artículo fue publicado en inglés en The
Annals of Pharmacotherapy, marzo 2002, Volumen 36 y se reproduce con
la autorización de los autores. El original en inglés ( Kahlenborn C,
Stanford JB, Larimore WL. Postfertilization effect of hormonal emergency
contraception. Ann Pharmacother 2002;36:465-70)
está disponible en http://phth.allenpress.com/images/Morning_afterpill.pdf
Tradución publicada con la autorización de Vida Humana Internacional
Vida Humana Internacional le agradece al Dr. Luis Ráez
(hematólogo-oncólogo), el haber traducido este artículo.