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Obstétrique
/ Gynécologie
L’effet
post-fécondation de la contraception d’urgence hormonale
Chris
Kahlenborn, Joseph B. Stanford et Walter L. Larimore *
OBJECTIF : Évaluer la possibilité d’un effet
post-fécondation lié aux moyens de
contraception d’urgence hormonale les plus répandus aux États-Unis et étudier
l’impact éthique de cette possibilité.
SOURCES DE
DONNÉES ET DOCUMENTATION DE RÉFÉRENCE : Recherche dans la base de données
MEDLINE (de 1966 à novembre 2001) des articles pertinents en Anglais et revue
systématique de la bibliographie des articles afin d’identifier des articles
supplémentaires. Les critères de recherche incluaient les termes contraception
d’urgence, contraception post-coïtale, effet post-fécondation, méthode de
Yuzpe, lévonorgestrel, mécanisme d’action, Plan B.
RÉSUMÉ DES
DONNÉES : Les deux
types de contraception d’urgence hormonale les plus utilisés aux États-Unis
sont la méthode de Yuzpe (fortes doses d’éthinylœstradiol et de lévonorgestrel)
et le "Plan B" (forte dose de lévonorgestrel seul). Bien que ces deux
méthodes bloquent parfois l’ovulation, elles pourraient aussi agir en diminuant
la probabilité de l’implantation par leur effet négatif sur l’endomètre (effet
post-fécondation). La preuve disponible d’un effet post-fécondation est
modérément forte, que la contraception d’urgence hormonale soit utilisée en
phase pré-ovulatoire, ovulatoire ou post-ovulatoire du cycle menstruel.
CONCLUSIONS : Sur la base des preuves théoriques et
empiriques actuelles, la méthode de Yuzpe aussi bien que le Plan B agissent
vraisemblablement en provoquant parfois un effet post-fécondation, quel que
soit le moment du cycle menstruel où ils sont pris. Ces découvertes ont des
implications potentielles dans les domaines tels que le consentement informé,
les protocoles des services d’urgence et les clauses de conscience.
MOT CLEFS : contraception, lévonorgestrel, effet
post-fécondation.
Ann Pharmacother 2002;36:465-70.
La
contraception d’urgence consiste soit dans la prise d’hormones soit dans
l’utilisation de dispositifs mécaniques dans les 72 heures suivant un rapport
sexuel et ceci dans le but de prévenir une grossesse. Vers la fin des années
soixante et au début des années soixante-dix, les femmes utilisaient de fortes
doses d’œstrogènes tels que le diéthylstilbœstrol comme contraception
d’urgence.1 Ce traitement
a été remplacé en 1974 par des contraceptifs oraux combinés (par ex.,
éthinylœstradiol + lévonorgestrel) à 12 heures d’intervalle (la méthode dite de
"Yuzpe") et, dans les années suivantes, par le "Plan B",
qui consiste à prendre 2 comprimés de lévonorgestrel.2 Le stérilet
aussi bien que le danazol (danocrine) et le mifepristone ont été étudiés
et promus comme contraception d’urgence, mais la méthode de Yuzpe reste la
forme la plus répandue de contraception d’urgence aux USA et en Europe.3
La question de
savoir si la contraception d’urgence agit parfois après la fécondation pour
prévenir l’implantation, ce qu’on appelle l’effet "post-fécondation"
(i.e. un avortement précoce) est importante et pourrait avoir des implications
vastes étant donné qu’il existe des attitudes très divergentes face à son
utilisation et face aux questions telles que le consentement informé, les
protocoles appliqués en cas de viol dans les services d’urgence et les clauses
de conscience. L’effet post-fécondation fait référence à tout effet qui réduit
les chances de survie des zygotes / embryons après la fécondation, habituellement
avant un diagnostic clinique de la grossesse. Nous utilisons le terme
"avortement précoce" comme synonyme de "l’effet
post-fécondation". Nous sommes conscients du fait que certains médecins,4 généticiens, et
spécialistes de l’éthique ont arbitrairement défini la vie humaine comme
commençant après l’implantation, occultant ainsi la possibilité d’un avortement
précoce. Cependant, nous adoptons la définition traditionnelle de la
grossesse : "le processus de gestation, comprenant la croissance et
le développement intra-utérins d’un nouvel individu, à partir de la conception,
en passant par les stades embryonnaire et fœtal, jusqu’à la naissance," la
conception étant définie comme "le début de la grossesse, habituellement
considéré comme étant l’instant où le spermatozoïde pénètre dans l’ovule,
formant ainsi un zygote viable."5
Dans une revue
précédente6 sur le
mécanisme d’action de la contraception orale, nous étions arrivés à la
conclusion qu’elle agit parfois par un effet "post-fécondation",
c’est à dire après la fécondation et avant le diagnostic clinique de la
grossesse. Cependant, la méthode de Yuzpe et le Plan B font appel à des doses
différentes et à des moments de prise différents, ce qui pourrait avoir des
conséquences différentes sur l’appareil reproductif. Cet article fait le point
sur les données relatives à l’utilisation de la méthode de Yuzpe et du Plan B,
quant à leurs mécanismes d’action et aux implications éthiques potentielles de
ces mécanismes.
Mécanismes d’action
Le Physicians’ Desk Reference7 [NDT : livre-guide de
référence utilisé par les médecins généralistes aux USA] affirme que :
"les pilules de contraception d’urgence ... agissent principalement en
bloquant l’ovulation. Elles peuvent agir en altérant le transport tubal du
sperme et/ou de l’ovule et/ou en altérant l’endomètre (inhibant ainsi
l’implantation)." The Medical Letter2,8 affirme, à propos de la
contraception d’urgence hormonale : "Des études ont démontré une
modification de l’endomètre, suggérant ainsi qu’elle pourrait interférer avec
l’implantation d’un oeuf fécondé, mais d’autres études n’ont trouvé aucun effet
de ce type." Les questions éthiques critiques sont donc :
L’utilisation de la méthode de Yuzpe ou du Plan B, a-t-elle un effet
post-fécondation ? C’est à dire, l’utilisation de la contraception
d’urgence hormonale provoque-t-elle parfois un avortement précoce en altérant
les propriétés de l’endomètre ? Un tel effet peut-il se produire lorsque
la contraception d’urgence est utilisée dans la phase pré-ovulatoire du cycle
menstruel, ou bien l’effet "post-fécondation" se produit-il seulement
lorsqu’elle est utilisée dans la phase ovulatoire ou post-ovulatoire ?
EFFETS SUR
L’OVULATION
Tableau
1. Les principales
études sur les taux d’efficacité de la méthode de Yuzpe de contraception
d’urgence |
||||
|
Grossesses
a (n) |
|
||
Référence
|
Pts.
(n) |
Observées |
Estimées |
Taux
d’efficacité b (%) |
Hertzen
et Van Look (1998)12 |
997 |
31 |
72 |
56,9 - 67,4 |
Webb
et coll. (1992)13 |
191 |
5 |
11,29 |
55,7 - 65,9 |
Zuliani
et coll. (1990)14 |
407 |
9 |
28,74 |
68,7 - 75,1 |
Yuzpe
et coll. (1982)15 |
692 |
11 |
30,9 |
64,4 - 86,8 |
Ho
et Kwan (1993)16 |
341 |
9 |
21,958 |
59,0 - 63,7 |
Glasier
et coll. (1992)17 |
398 |
4 |
23 |
82,6 - 83,1 |
Van
Santen et Haspels (1985)18 |
235 |
1 |
11 |
90,9 - 80,7 |
Percival-Smith
et Abercrombie (1987)19 |
612 |
12 |
40,174 |
70,1 - 75,4 |
aNombre de grossesses effectives et de
grossesses prévisibles qui auraient dû se produire si la méthode de Yuzpe
n’avait eu aucun effet, pour chaque étude dans laquelle la méthode de Yuzpe
était utilisée. bTaux d’efficacité calculé sur la base
des grossesses observées et prévisibles données dans ce tableau (premier
chiffre), et taux d’efficacité sur la base des estimations de Trussell20 (le deuxième
pourcentage indiqué). |
On affirme
souvent que l’utilisation d’une contraception d’urgence hormonale bloque
systématiquement l’ovulation. Dans une des premières études sur les
contraceptifs oraux, Carr et coll.9
ont découvert que les taux d’œstradiol, de progestérone, d’hormone de
lutéinisation (LH), et les concentrations d’hormones stimulant les follicules
ont diminué de façon significative chez une femme qui avait commencé à prendre
une contraception orale. Parce qu’un "pic" de LH est supposé être
nécessaire pour l’ovulation, ce résultat a été cité maintes fois comme preuve
que l’utilisation de la contraception hormonale inhibe complètement
l’ovulation. Cependant, les découvertes exprimées dans l’article de Carr et
coll. ne peuvent pas être extrapolées à la méthode de Yuzpe ou au Plan B
actuels pour plusieurs raisons. D’abord, bien qu’écrit en 1979, alors que les
doses d’œstrogène dans les contraceptifs oraux étaient plus fortes que les doses
actuellement utilisées, le fait d’utiliser des hormones à forte dose au milieu
du cycle menstruel est très différent du fait de les utiliser pendant 21 jours
sur un cycle de 28. Deuxièmement, les résultats étaient basés sur un
échantillon de seulement 4 femmes ovulantes. Par conséquent, les données de
cette étude ne peuvent pas servir pour établir que les contraceptifs oraux ou
d’urgence actuels inhibent systématiquement l’ovulation.
Des données
supplémentaires provenant de tests hormonaux confirment que l’utilisation de la
contraception d’urgence ne bloque pas systématiquement l’ovulation. Une étude10 de la méthode de Yuzpe
qui examinait les marqueurs hormonaux du sérum de l’ovulation, a permis
d’observer qu’un pic dans la concentration de LH se produisait dans les 4 jours
suivant le traitement chez 5 femmes sur 9, avec une augmentation consécutive de
progestérone, suggérant que l’ovulation avait eu lieu. Un essai plus récent11 utilisant des marqueurs
hormonaux de l’urine montrait un pic de concentration en LH dans les 24 heures
suivant le traitement avec la méthode de Yuzpe chez 2 femmes sur 8, suivi d’une
augmentation de progestérone qui confirmait ainsi que l’ovulation avait eu
lieu.
EFFETS DE LA CONTRACEPTION D’URGENCE HORMONALE DANS LA PHASE
PRÉ-OVULATOIRE
Le tableau 112-20 reprend les études
principales qui ont analysé l’utilisation de la contraception d’urgence. Les
taux estimés d’efficacité varient de 56,9% à 90,9%, l’étude la plus importante12 montrant un taux
d’efficacité de 56,9%. Le taux d’efficacité est le pourcentage de réduction du
taux de grossesses chez les femmes qui ont pris une contraception d’urgence
hormonale par rapport au taux estimé chez les femmes qui n’en ont pas pris. Ces
taux sont calculés à partir de sources de données annexes et n’ont pas été
établis par une étude prospective randomisée et contrôlée (annexe 13,20-28). Cette étude,12 menée par l’Organisation
Mondiale de la Santé, montrait que, dans un groupe d’environ 400 femmes, 6
femmes qui avaient utilisé la méthode de Yuzpe dans la phase pré-ovulatoire
devenaient enceintes (on prévoyait que 10 seraient enceintes en absence de
contraception d’urgence). De plus, 2 femmes qui ont utilisé le Plan B dans la
phase pré-ovulatoire, devenaient enceintes (contre 11 prévisibles). La période
pré-ovulatoire est le moment du cycle menstruel qui a lieu plus de
3 jours avant le jour présumé de l’ovulation. Dans cette étude, on avait
estimé que le jour présumé de l’ovulation était le 14ème jour avant
le début du cycle menstruel suivant. Bien que ce soit une définition imprécise
pouvant amener à une mauvaise classification, c’est la meilleure définition
disponible pour ces études. De plus, Glasier17 a présenté
2 cas de femmes qui sont devenues enceintes après l’utilisation de la méthode
de Yuzpe alors que leurs taux de progestérone étaient inférieurs à 1,5 ng/ml.
Ainsi 2 études12,17 au moins ont démontré
que l’utilisation de la contraception d’urgence hormonale, même dans la phase
pré-ovulatoire, n’empêche pas systématiquement la grossesse et, de fait, permet
l’ovulation dans de tels cas. Certains ont émis l’hypothèse29 que, lorsque l’ovulation n’est pas bloquée, d’autres
mécanismes tels qu’un changement de la viscosité de la glaire cervicale et/ou
une modification du transport tubal du sperme, de l’ovule ou de l’embryon
entreraient en jeu. Cependant, il n’y a pas d’études cliniques traitant de ces
mécanismes théoriques. Par contre, il y a des données cliniques ayant une
corrélation directement pertinente quant aux effets potentiels de la
contraception d’urgence hormonale sur l’implantation.
EFFETS SUR
L’IMPLANTATION
Les contraceptifs oraux sont reconnus
comme ayant un effet négatif sur le processus d’implantation6, ce qui a des implications
pour la méthode de Yuzpe et le Plan B, car ils sont composés d’hormones
identiques (ou similaires) à celles contenues dans les contraceptifs oraux
actuels. Les contraceptifs oraux affectent les intégrines, groupe de molécules
d’adhérence qu’on considère comme impliquées dans un rôle important dans le
domaine de la fécondation et de l’implantation. Somkuti et coll.30 ont constaté que :
"Ces modifications dans l’expression épithéliale et stromale des
intégrines suggèrent que la détérioration de la réceptivité utérine est un
mécanisme par lequel les contraceptifs oraux exercent leur action contraceptive."
De plus, les prostaglandines jouent un rôle primordial dans l’implantation,
mais l’utilisation de contraceptifs oraux diminue les concentrations de
prostaglandines utérines31,32.
Enfin il est bien connu que l’utilisation de contraceptifs oraux diminue
l’épaisseur de l’endomètre, comme on a pu le vérifier par IRM33,34 et qu’un endomètre
plus fin rend l’implantation plus difficile35-39.
Du fait que la contraception d’urgence hormonale consiste en hormones
contenues dans les contraceptifs oraux, il est possible que l’utilisation de la
contraception d’urgence hormonale ait certains effets sur l’endomètre identiques
à ceux provoqués par l’usage de la contraception orale. De nombreuses études
étayent cette hypothèse, car elles constatent des modifications de l’histologie de l’endomètre,1,40 ou des modifications des taux de récepteurs
hormonaux utérins41 qui
persistent plusieurs jours après que les femmes ont utilisé la méthode de
Yuzpe. Toutes ces découvertes impliquent que l’utilisation de la méthode de
Yuzpe altère défavorablement l’endomètre.
En plus de la preuve théorique selon
laquelle l’utilisation de la contraception d’urgence affecte défavorablement
l’implantation, Herzen et Van Look12
ont trouvé que la méthode de Yuzpe et le Plan B réduisent tous deux le nombre
présumé de grossesses lorsqu’ils sont utilisés dans la phase ovulatoire (du 17ème
au 13ème jour précédant le cycle menstruel suivant), dans la
phase post-ovulatoire (£ 13 jours avant le cycle menstruel
prévisible), aussi bien que dans la phase pré-ovulatoire (comme décrit
précédemment). Dans les groupes qui ont utilisé la méthode de Yuzpe dans la
phase ovulatoire, 17 grossesses ont eu lieu (54 étaient probables en absence
de contraception d’urgence hormonale), alors que 7 avaient lieu dans la phase
post ovulatoire (contre 11 prévisibles). 7 grossesses ont eu lieu (contre 53
prévisibles) dans le groupe qui a utilisé le Plan B dans la phase ovulatoire,
tandis que 2 ont eu lieu dans la phase post-ovulatoire (contre 10 prévisibles).
Ces données sont largement cohérentes avec l’hypothèse selon laquelle les
contraceptions d’urgence hormonales ont un effet post-fécondation sur
l’endomètre. Dans le cas de l’usage de la contraception d’urgence hormonale
dans la phase ovulatoire, il reste possible que d’autres mécanismes puissent
entrer en jeu (i.e., changement de viscosité de la glaire cervicale et/ou
altération du transport tubal du sperme, de l’ovule ou de l’embryon). Cependant
nous n’avons pas pu trouver d’études soutenant ces théories.
Y-a-t-il
une augmentation du risque de grossesse extra-utérine?
Une
conséquence de l’effet post-fécondation de la contraception d’urgence
hormonale est la possibilité de l’augmentation de la proportion de grossesses
diagnostiquées comme extra-utérines. Si les actions des contraceptifs d’urgence
hormonaux sur la trompe de Fallope et sur l’endomètre ne comprenaient pas
d’effets "post-fécondation", alors la diminution du taux de
grossesses intra-utérines chez les femmes prenant des contraceptifs d’urgence
devrait être proportionnelle à la baisse du taux de grossesses extra-utérines.
Si par contre l’effet des contraceptifs d’urgence hormonaux est d’augmenter le
rapport grossesses extra-utérines / grossesses intra-utérines, cela indiquerait
qu’un ou plusieurs effets "post-fécondation" sont opérants.6
La proportion
actuelle de grossesses cliniques extra-utérines est d’un peu moins de 2%.42 Dans la seule (à notre
connaissance) étude relative à la contraception d’urgence hormonale et aux
grossesses extra-utérines, Kubba et Guillebaud43 ont constaté que, pour 715 femmes qui ont utilisé la
méthode de Yuzpe, 17 grossesses ont eu lieu, y compris une grossesse
extra-utérine (i.e. un taux de grossesse extra-utérine de 5,9%), ca qui
soutient la possibilité d’un ou plusieurs effets post-fécondation. Néanmoins la
confirmation d’un effet post-fécondation par ce moyen nécessiterait un
échantillon beaucoup plus grand de grossesses sous contraception d’urgence
hormonale, afin de déterminer si la proportion de grossesses extra-utérines est
réellement plus élevée qu’en l’absence de contraception d’urgence.
Contribution
relative de l’effet post- fécondation
Comme indiqué
ci-dessus, 2 petites études 10,11
ont suggéré que, lorsque la contraception d’urgence est donnée avant
l’ovulation, l’ovulation peut être inhibée dans 55 à 75% des cas. Selon
l’hypothèse fortement optimiste selon laquelle la contraception d’urgence
hormonale prévient l’ovulation chez 87,5% des femmes traitées, Trussell et
Raymond44 ont estimé
qu’un mécanisme "autre que celui qui consiste à bloquer l’ovulation
intervient dans 13 à 38% de l’efficacité estimée de la méthode de Yuzpe."
Cette plage est supérieure à 12,5% car la contraception d’urgence hormonale est
souvent utilisée pendant ou après l’ovulation lorsque, bien évidemment, des
mécanismes autres que l’inhibition de l’ovulation sont en vigueur. Le mécanisme
candidat "autre que l’inhibition de l’ovulation" le plus
vraisemblable est un effet post-fécondation (par des effets sur l’endomètre).
Résumé et
implications
A ce jour, les
preuves soutiennent l’affirmation selon laquelle l’utilisation de la
contraception d’urgence n’inhibe pas systématiquement l’ovulation, même
lorsqu’elle est utilisée pendant la phase pré-ovulatoire, et qu’elle pourrait
altérer défavorablement le tissus de l’endomètre, indépendamment du moment du
cycle où elle est utilisée et avec un effet qui persiste plusieurs jours. Les
taux réduits de grossesses observées comparés aux taux des grossesses prévisibles
chez des femmes qui utilisent la contraception d’urgence hormonale dans la
phase pré-ovulatoire, ovulatoire ou post-ovulatoire sont cohérents avec un
effet post-fécondation, qui pourrait être provoqué par la contraception
d’urgence hormonale pendant n’importe laquelle de ces phases menstruelles.
Cette
interprétation de la littérature citée a d’importantes ramifications, étant
donné les opinions divergentes sur l’usage de la contraception d’urgence
hormonale.45 Par exemple,
de nombreuses lois d’états américains contiennent des clauses de conscience
selon lesquelles le personnel médical (par ex. les médecins, les pharmaciens,
les infirmières, les médecins assistants, les infirmières libérales) ne peut
pas être forcé de participer à un avortement chirurgical ou médicamenteux, ni
de rediriger quelqu’un vers de telles pratiques. Donc, les preuves d’un effet
post-fécondation peuvent avoir des implications légales pour certains
professionnels de la santé qui prescrivent, ou qui ont des objections pour prescrire
de tels produits.
Les protocoles
de certains services d’urgence pourraient aussi être affectés par des preuves
démontrant un effet post-fécondation. Par exemple, les services d’urgences des
hôpitaux catholiques n’autorisent généralement pas l’utilisation de la
contraception d’urgence hormonale dans leurs protocoles en cas de viol ou n’en
permettent qu’un usage restreint (i.e. une utilisation pré-ovulatoire de la
contraception d’urgence hormonale).45
Les hôpitaux catholiques qui autorisent l’utilisation de la contraception
d’urgence hormonale avant l’ovulation pourraient souhaiter revoir leur
politique, étant donné la découverte que l’utilisation de la contraception
d’urgence ne bloque pas systématiquement l’ovulation et a le potentiel de
provoquer un effet post-fécondation, même utilisée avant l’ovulation. La
plupart des hôpitaux séculiers ont peu de restrictions sur l’utilisation de la
contraception d’urgence hormonale en tant qu’élément de leurs protocoles en cas
de viol. Néanmoins, la preuve d’un effet post-fécondation provoqué par l’usage
de la contraception d’urgence hormonale est importante pour les médecins qui
doivent prendre la décision morale d’effectuer ou non la prescription d’une
drogue susceptible de provoquer un avortement précoce, ou d’envoyer ou non une
patiente vers un service qui le ferait.
Il y a des
limites potentielles à nos conclusions. Parce qu’aucune expérience contrôlée
n’a été effectuée avec des femmes utilisant la contraception d’urgence, nos
conclusions sont fondées sur les données existantes portant sur des séries de
cas avec des contrôles historiques. De toute façon, ce sont les meilleures
données disponibles traitant de l’utilisation de la contraception d’urgence
hormonale. En outre, nous avons estimé sur la base de nos discussions avec des
médecins et avec le public à travers le pays, que de nombreux médecins et
patients s’inquiètent d’un éventuel effet post-fécondation. Bien que certaines
preuves existent pour étayer nos présomptions,45,46 de plus amples recherches sont nécessaires.
Néanmoins, le principe du consentement informé voudrait que l’on informe les
femmes susceptibles d’utiliser la contraception d’urgence hormonale de cet
effet possible, afin qu’elles puissent choisir de l’utiliser ou non sur la base
des meilleures données disponibles.
Quelles que
soient les croyances personnelles du médecin ou du fournisseur au sujet des
mécanismes de la contraception d’urgence hormonale, il est important que les
patients aient accès aux informations pertinentes pour leurs propres croyances
et valeurs. Certains nous ont suggéré que l’attribution à la contraception
d’urgence hormonale de pertes de grossesses par effet post-fécondation ne
devraient pas faire partie du consentement informé avant d’être soit prouvée
d’une manière précise, soit prouvée comme étant fréquente. Pourtant des faits
rare mais importants sont une part essentielle d’autres entretiens de
consentement informé, principalement lorsque cette possibilité rare peut être
considérée par le patient comme étant importante. Par exemple, les cas de
mortalité liée à l’anesthésie sont rares en chirurgie élective ;
cependant, on considère comme approprié et nécessaire sur le plan légal de
discuter de cette probabilité faible avec le patient avant de telles interventions
chirurgicales, car la possibilité de mort est une affaire importante. Ainsi,
pour des femmes pour lesquelles le fait d’induire la mort du zygote / de
l’embryon est importante, ne pas discuter de ce risque de perte, même si la
probabilité en est jugée faible, serait un manquement au consentement informé.
D’autant plus que, sur la base des données reprises dans cet article, il semble
que l’effet post-fécondation est probablement plus fréquent que ne le
reconnaissent la plupart des médecins et des patients. C’est particulièrement
vrai car, dans les études faites à ce jour, les femmes ont plus demandé un
traitement après des rapports sexuels autour de la période d’ovulation
que plus tôt dans le cycle.44
Certains nous
ont suggéré que trop d’insistance sur la possibilité d’effets post-fécondation
pourraient amener des femmes à choisir de ne pas utiliser la contraception
d’urgence et, par là, accroîtrait le nombre de grossesses non planifiées. Ces
deux points de vue sont fautifs en ce qu’ils ne reconnaissent pas le droit de
la femme à prendre une décision fondée sur le consentement informé. Pendant les
entretiens de consentement informé, trop d’insistance sur un risque particulier
éventuel peut ne pas aboutir à un consentement informé approprié ; mais ne
pas mentionner un risque possible serait un manquement au consentement informé
approprié. Ainsi la discussion sur un risque éventuel d’effet post-fécondation
devrait avoir lieu et devrait prendre en compte les éléments de preuve médicale
disponibles.
Un véritable
consentement informé exige la compréhension du patient et du médecin, la
divulgation de cette information, et le partage des interprétations. Si un
mécanisme post-fécondation de la contraception d’urgence hormonaux viole les
valeurs morales d’une femme, le manquement du médecin ou du fournisseur de
soins à donner cette information éliminerait la probabilité que le consentement
de la femme soit vraiment éclairé.
Pour terminer,
nous pensons qu’il y a un potentiel d’impact psychologique négatif sur les
femmes qui respectent la vie humaine depuis la conception et qui n’ont pas pu
donner un consentement informé quant à leur usage d’une contraception
d’urgence hormonale, et qui, par la suite, apprennent qu’il existe des effets
post-fécondation possibles. Leurs réactions pourraient être des sentiments de
déception, de culpabilité, de tristesse, de colère, de rage, de dépression, ou
le sentiment d’avoir été violées par le soignant. La présomption selon laquelle
aucune patiente ne se soucierait d’un effet post-fécondation n’est pas prouvée
par la littérature.45,47-49
Chris Kahlenborn MD, Département de Médecine Interne,
Hôpital Altoona, Altoona, PA; Département de Médecine Interne, Hôpital du Bon
Secours, Altoona, e-mail : kahlen@alt3.com
Joseph
B Stanford MD MSPH,
Professeur Assistant, Département de Médecine Familiale et Préventive,
Université de l’Utah, Salt Lake City, UT
Walter
L Larimore MD,
Professeur Clinique Associé, Médecine Communautaire et Familiale, Université de
Floride du Sud, Tampa, FL
Des
exemplaire imprimés [en Anglais] sont disponibles auprès de : The Annals of Pharmacotherapy
Nous remercions Dorothy Dugandzic et
Walt Severs pour leur assistance technique et éditoriale.
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from a prospective study. BMJ 2000; 321: 1259-62.
Annexe 1. Critique de l’efficacité de la
contraception d’urgence
La mesure de l’efficacité est
importante pour l’analyse de la probabilité d’un effet post-fécondation. Par
exemple, si l’utilisation de la contraception d’urgence avait un taux
d’efficacité de 0%, la question d’une action post-fécondation serait sans objet
L’usage de la contraception d’urgence a été autorisé par la Food and Drug
Administration en absence d’étude prospective contrôlée et randomisée (sur un
échantillon de cas pris au hasard.)3,21 quant à son efficacité. En
fait son efficacité a été jugée à partir des études que nous avons examinées
dans cet article. Nous avons relevé les taux d’efficacité basés sur les données
brutes en les comparant aux estimations calculées par Trussell et coll.20
pour chacune des 8 études présentées dans le Tableau 1. Trussel et coll. ont
utilisé ces dernières estimations pour calculer un taux d’efficacité global de
74,1%, alors que les données brutes donnent un taux de 65,7%.
Dans ces études, les taux de grossesses
de la cohorte étaient comparés avec les taux de grossesses estimés à partir de
contrôles historiques. Précisément, les taux de référence de grossesses
étaient fondés sur la procédure développée dans l’étude de Dixon,22
qui estimait le taux supposé de grossesses chez les femmes d’après un seul
rapport sexuel à un jour précis du cycle menstruel. Dixon fondait la
probabilité de grossesse par jour spécifique selon 2 études principales :
Schwartz et coll. (1979)23 et Barrett et Marshall (1969).24
Dans les analyses postérieures, Trussell et coll. ont abandonné l’étude de
Schwartz qui était basée sur l’insémination artificielle et ont ajouté un autre
groupe de contrôle historique à partir d’une cohorte de femmes essayant d’obtenir
une grossesse dans la Caroline du Nord au début des années 1980.25
En faisant cela, Trussell et coll. n’ont en fait pas comparé des cohortes et
des contrôles contemporains. Ce problème de conception majeur pourrait rendre
incertaines les conclusions des études pour deux raisons :
1. Dans
les années 1960, le taux d’infertilité était plus bas que dans les années plus
tardives. Par exemple, "l’infertilité a augmenté de 177% parmi les femmes
mariées âgées de 20 à 24 ans entre 1965 et 1982."26 Ainsi, on
pourrait s’attendre pour les contrôles de Barrett à un taux d’infertilité
inférieur à celui de la cohorte étudiée (femmes utilisant la contraception
d’urgence). De plus Wilcox et coll. ont constaté que "des femmes étaient
exclues si elles avaient une maladie chronique sérieuse ou si elles ou leurs
partenaires avaient un problème précédent de fertilité." Aucun de ces cas
d’études ne rapportait de dépistage d’infertilité. Il est ainsi probable que
les deux études de références avaient un taux plus bas d’infertilité que les
cas de l’étude. Dans ce cas les études sur l’usage de la contraception
d’urgence utilisant des contrôles historiques comme éléments de comparaison
pourraient surestimer l’efficacité de la contraception d’urgence dans la
prévention ou l’arrêt de la grossesse.
2. Le fait
de choisir des contrôles parmi des femmes qui ne cherchaient pas à utiliser la
contraception d’urgence pour éviter une grossesse pourrait conduire à des
différences qui affecteraient les résultats. Par exemple, des contrôles
(groupes de référence) sont tirés de l’étude de Barrett et Marshall,24
qui avait examiné 241 couples qui utilisaient une méthode naturelle de
contrôle des naissances basée sur la température du corps. Certaines de ces
femmes essayaient d’obtenir une conception, tout comme les femmes étudiées par
Wilcox et coll.25 Aucune n’était connue comme étant sous le stress
d’un viol ou sous le stress d’une autre situation difficile. Cependant les
8 cohortes citées par Trussell essayaient de prévenir une grossesse ou d’y
mettre fin, et avaient probablement plus de stress émotionnel que le groupe de
femmes de référence qui désiraient une grossesse. Si 2 groupes de femmes sont
étudiés, l’un désirant une grossesse et l’autre n’en voulant pas et étant sous
stress, le taux de fertilité peut varier considérablement car il est possible
que, sous l’effet d’un stress extrême, la sécrétion d’hormones induisant l’ovulation
par la glande pituitaire soit inhibée. Par exemple Diamond27 citait
une étude prospective dans le Minnesota sur 4000 femmes qui avaient été violées
et parmi lesquelles aucune n’en avait été enceinte. Ce qui pourrait être le
signe d’un changement hormonal endogène par lequel les corps des femmes
inhibait l’ovulation pendant ou peu après le moment du viol.
3. Toutes
les études sur la contraception d’urgence sont basées sur un moment précis de
l’ovulation par rapport à la longueur du cycle (par ex. au 14ème
jour avant le cycle menstruel suivant). Cependant, la longueur de la phase
lutéale varie largement, à la fois d’une femme à l’autre et, dans une moindre
mesure chez une même femme, même pour des femmes qui ont des cycles réguliers.28
Ainsi, affecter des probabilités de conception en utilisant le concept de
"jour par rapport à l’ovulation" est imprécis.
Nous
croyons au vu les raisons évoquées ci-dessus que les estimations de taux
d’efficacité de la contraception d’urgence hormonale sont hautement
hypothétiques et exigent une analyse plus approfondie.
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EXTRACTO
OBJETIVO: Evaluar
la posibilidad de un efecto de post-fertilización con relación a los tipos de
contracepción hormonal de emergencia más comúnes utilizados en los EU, y
explorar el impacto ético de esta posibilidad.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizó una búsqueda en MEDLINE del 1966 a noviembre 2001 con el
propósito de identificar todos los artículos pertinentes en el idioma inglés.
Una revisión de las secciones de referencia de los artículos de revisión
principales se realizó para identificar artículos adicionales.
SÍNTESIS: Los
tipos más comúnes de contracepción hormonal de emergencia utilizados en los EU
son el régimen Yuzpe (dosis alta de etînil-estradiol con dosis alta de
levonorgestrel) y Plan B (dosis alta de levonorgestrel sólo). Aunque ambos
métodos en ocasiones detienen la ovulación, también podrían actuar reduciendo
la posibilidad de implantación debido a su efecto adverso en el endometrio (un
efecto de post-fertilización). La evidencia disponible para un efecto de
post-fertilización es moderadamente fuerte, ya sea que se utilize la
contracepción hormonal de emergencia en la fase pre-ovulatoria, ovulatoria, o
post-ovulatoria del ciclo menstrual.
CONCLUSIONES: En
base a la evidencia teórica y empírica presente, ambos el régimen Yuzpe y el
Plan B, probablemente actúan en ocasiones causando un efecto de
post-fertilización independientemente de cuándo, durante el ciclo menstrual,
son utilizados. Estos hallazgos tienen implicaciones potenciales en tales áreas
como el consentimiento educado, los protocolos de salas de emergencia y las
cláusulas de consciencia.
Brenda R Morand
SUMMARY
OBJECTIVE: To assess the possibility of a
postfertilization effect in regard to the most common types of hormonal
emergency contraception (EC) used in the US and to explore the ethical impact
of this possibility.
DATA SOURCES AND STUDY SELECTION: A MEDLINE search
(1966--November 2001) was done to identify all pertinent English-language
journal articles. A review of reference sections of the major review articles
was performed to identify additional articles. Search terms included emergency
contraception, postcoital contraception, postfertilization effect, Yuzpe
regimen, levonorgestrel, mechanism of action, Plan B.
DATA SYNTHESIS: The 2 most common types of hormonal EC used in
the US are the Yuzpe regimen (high-dose ethinyl estradiol with high-dose
levonorgestrel) and Plan B (high-dose levonorgestrel alone). Although both methods
sometimes stop ovulation, they may also act by reducing the probability of
implantation, due to their adverse effect on the endometrium (a
postfertilization effect). The available evidence for a postfertilization
effect is moderately strong, whether hormonal EC is used in the preovulatory,
ovulatory, or postovulatory phase of the menstrual cycle.
CONCLUSIONS: Based on the present theoretical and empirical
evidence, both the Yuzpe regimen and Plan B likely act at times by causing a
postfertilization effect, regardless of when in the menstrual cycle they are
used. These findings have potential implications in such areas as informed
consent, emergency department protocols, and conscience clauses.
[version anglaise
originale]
Cet
article est la traduction française intégrale de l’article en langue anglaise
possédant les références suivantes : Kahlenborn C, Stanford JB, Larimore
WL. Postfertilization effect of hormonal emergency contraception. Ann
Pharmacother 2002 ;36:465-70